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城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗政策解读

发布时间: 2015-05-18 10:52  作者:贺州广济医院 阅读:
导读:一、医保住院流程: 住院医保收费窗口(持就诊卡、医保卡在住院医保收费窗口办理住院手续(预交押金))到相关科室进行住院治疗接到出院通知,持出院通知书,在住院医保收费窗口办理出院手续后离院。 二、医保参保人员在市内、市外定点医疗机构及经批准在非



             2015基本医疗保险政策       

 
一、医保参保人员在市内、市外定点医疗机构及经批准在非定点医疗机构因病住院治疗在一个自然年度内的起付线


医疗机构 三级医疗机构 二级医疗机构 一级以下医疗机构
市内定点 年内第一次住院起付标准 500元 300元 200元
年内二次以上住院起付标准 300元 200元 100元
市外定点 年内第一次住院起付标准 600元 400元 300元
年内二次以上住院起付标准 400元 250元 150元
非定点 年内第一次住院起付标准 700元 500元 400元
年内二次以上住院起付标准 500元 300元 200元

 
二、城镇职工、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用支付
1、起付标准以下部分,由参保人员个人支付。符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,起付标准以上,最高支付限额以内的部分,由统筹基金和参保人员个人按比例分担的办法支付。
2、报销费用=(住院总费用—起付标准—自费项目)×统筹基金支付%
3、由基本医疗保险统筹基金和个人按下列比例支付:
A.在职职工住院医疗费支付比例:统筹基金支付88%,个人自付12%
B.退休人员住院医疗费支付比例:统筹基金支付90%,个人自付10%
C.城镇居民住院医疗费支付比例:统筹基金支付70%,个人自付30%
4、一个自然年度内,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为贺州市上年度城镇单位在岗职工平均工资的6倍,超过6倍以上的部分,基本医疗保险统筹基金不予支付。可以通过补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决。在一个自然年度内,城镇居民基本医疗保险住院统筹最高支付限额为11万。
 
三、经批准,转诊转院的医疗费用,城镇职工医保个人自负比例
1、定点医院转非定点医院:
1)市内同级定点医院转同级非定点医院自付比例增加5%;
2)转统筹地区外自治区内非定点医院自付比例增加10%;
3)转自治区外医院自付比例增加20%;
2、定点医院转定点医院治疗的:
1)市内定点医院转定点医院的不增加自付比例;
2)市内定点医院转自治区内定点医院治疗的自付比例增加5%。
 
四、基本医疗保险使用规定范围项目报销比例规定
1、使用《药品目录》中甲类药品按基本医疗保险的规定全额报销;
2、使用《药品目录》中乙类药品先由个人支付10%,使用“增大自付比例”的乙类药品的自付比例为15%后,再按基本医疗保险规定支付;
3、使用《医疗服务项目》中乙类医疗服务项目和医用材料先由个人支付10%,使用丙类医疗服务项目和医用材料所发生的费用,先由个人支付20%后,再按基本医疗保险规定支付;
4、因病情需要,经批准使用进口、中外合资医用材料单价在200元以上的费用,先由个人支付30%后,再按基本医疗保险规定支付。
五、参保职工因病情需要进行特殊治疗项目检查和治疗的,其医疗费用由统筹基金和个人双方按规定的比例共同负担。其中包括:
特殊检查项目:核磁共振成像装置(MRI);彩色多普勒超声心动图(心脏彩超);经颅彩色多普勒血管检查(脑彩超);X — 射线计算机体层摄影装置(CT);单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT);动态心电图;脑地形图;电子胃肠镜检查、内腔镜检;活动平板心电图;多聚酶链反应(只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测);其他基本医疗范围内,单项检查费用在100元(含100元)以上的检查项目。
特殊治疗项目:立体定向放射装置(r—刀、x—刀);置换心脏瓣膜、人工关节、人工喉、人工晶体;安装永久心脏起搏器;体外震波碎石与高压氧治疗;血液透析、腹膜透析;肾脏、角膜、皮肤、血管、骨髓移植;心脏搭桥术、心导管球囊扩张术;其他基本医疗范围内,每项次、天、小时、每疗程价格在100元(含100元)以上的治疗项目。
 
六、基本医疗保险统筹基金不予支付的范围
1、不经批准,在非定点医院住院的;未经批准转院或在外地就医的;
2、违法犯罪、打架斗殴、酗酒及酗酒引起的疾病;
3、吸毒、自残、自杀、他杀、他伤;
4、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
5、因工伤、职业病、不符合生育和计划生育住院等发生的医疗费用;
6、在境外和港、澳、台地区住院的;
7、其他法律、法规规定的不予支付的项目。


2015年新型农村合作医疗政策
一、补偿范围:
1.诊疗项目和医用材料的补偿范围。根据疾病治疗需要的诊疗项目和医用材料全部纳入报销范围,非疾病治疗需要的不予以补偿。需手术治疗的疾病,原则上按常规(传统)手术给予补偿。使用腔镜(微创)手术的需经病人或其家属同意,并相应降低可报部分费用15%的报销比例。

原则上应使用国产常规医用材料(含体内置放材料),单价在500元以下的按100%比例纳入补偿范围;单价在500元以上(含500元)的按70%比例纳入补偿范围;如使用进口医用材料(含体内置放材料),则按50%比例纳入补偿范围。
非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予以补偿(纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。
CT、核磁共振和三维彩超等大型医疗设备检查费用按70%比例纳入补偿范围。
2.高血压病等特殊病种(详见特殊病种门诊补偿)的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。门诊特殊病种由二级及以上的新农合定点医疗机构确诊。
3.儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染(包括门诊治疗)、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、重症地中海贫血、手足口病等28种疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定执行,不设起付线,按总医药费用的70%予以报销。

二、补偿标准
1.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。
2、各级定点医疗机构起付线、报销比例、年封顶线如下:

            起付线 报销比例 年封顶
市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心 100元 90% 10万
定点县级 400元 70% 10万
市一级、二级医院 400元 65% 10万
定点市三级医院 600元 55% 10万
市外定点医院 800元 50% 10万
注:重大疾病住院年内封顶线按重大疾病医疗保障限额15万元执行
3.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支,再从新农合基金中列支,两项列支金额合计不得超过实际发生费用。
在市内定点医疗机构住院分娩实行定额补偿。

(1)阴道分娩

  每例限额标准 新农合定额补助 降消补助 患者自付
乡镇卫生院和社区卫生服务中心 1000元 450元 400元 150元
市内县级医院 1800元 700元 400元 700元
市内一级、二级医院 1800元 650元 400元 750元
市内三级医院 2000元 550元 400元 1050元

注:①羊水栓塞、产后大出血抢救、重度妊娠高血压、心脏病患者的住院产妇,按普通住院标准5000元执行;②阴道分娩每例超过限额标准的由医院自负。

  每例限额标准 新农合定额补助 降消补助 患者自付
市内县级医院 5000元 2940元 400元 1660元
市内一级、二级医院 5000元 2730元 400元 1870元
市内三级医院 6000元 2750元 400元 2850元

(2)剖宫产:

注:剖宫产每例超过限额标准的由医院自负。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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